PAW Commu
แบบฟอร์มสำรวจสถานพยาบาลสัตว์ / Clinic Survey Form
หน้า 1/6
Survey Form v1.3
โทรกลับหาเรา / Tel: 082-549-7992
รหัสฟอร์ม (Survey ID):    วันที่สำรวจ:    ทีม:

ส่วนที่ 1 — ข้อมูลพื้นฐานของสถานประกอบการ

ชื่อสถานประกอบการ (ภาษาไทย)
ชื่อสถานประกอบการ (ภาษาอังกฤษ / ชื่อที่ใช้บนป้าย)
เลขที่ใบอนุญาตจัดตั้งสถานพยาบาลสัตว์   วันหมดอายุ
ที่อยู่เต็ม (เลขที่ ถนน ตำบล อำเภอ จังหวัด รหัสไปรษณีย์) *
พิกัด GPS   Latitude:   Longitude:

ช่องทางการติดต่อ (Contact)

โทร / Tel:
Line OA / Line ID:
WhatsApp:
WeChat:
Facebook:
Instagram:
Email:
Other:

ส่วนที่ 2 — ประเภทสถานประกอบการ (ตามใบอนุญาตสถานพยาบาลสัตว์)

ส่วนที่ 3 — เวลาทำการ

วัน เปิด (น.) ปิด (น.) ปิดทำการ
จันทร์ ปิด
อังคาร ปิด
พุธ ปิด
พฤหัสบดี ปิด
ศุกร์ ปิด
เสาร์ ปิด
อาทิตย์ ปิด
วันหยุดนักขัตฤกษ์ ปิด
วันหยุดพิเศษ (ระบุวันที่)
รับเคสฉุกเฉินนอกเวลาทำการไหม? ใช่ — เบอร์ฉุกเฉิน:   ไม่
PAW Commu — เอกสารสำหรับใช้งานภายใน Field Survey Team เท่านั้น Survey Form v1.3
PAW Commu
แบบฟอร์มสำรวจสถานพยาบาลสัตว์ (ต่อ)
หน้า 2/6
Survey Form v1.3
โทรกลับหาเรา / Tel: 082-549-7992

ส่วนที่ 4 — ชนิดสัตว์ที่รักษาได้ (เลือกได้มากกว่า 1)

ส่วนที่ 5 — ชนิดสัตว์ที่ไม่รับรักษา (เลือกได้มากกว่า 1)

อื่น ๆ:
เหตุผล / ข้อจำกัด (เช่น ไม่มีอุปกรณ์ ไม่มีสัตวแพทย์เฉพาะทาง)

ส่วนที่ 6 — กลุ่มสัญชาติลูกค้า (Nationality) (เลือกได้มากกว่า 1)

อื่น ๆ ระบุ

ส่วนที่ 7 — เครื่องมือและอุปกรณ์ที่มี (เลือกได้มากกว่า 1)

อื่น ๆ:

ส่วนที่ 8 — ทีมสัตวแพทย์

จำนวนแพทย์ประจำ: คน     จำนวนแพทย์ part-time: คน
ชื่อสัตวแพทย์หลัก / ผู้รับผิดชอบ:
เลขที่ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพ:
PAW Commu — เอกสารสำหรับใช้งานภายใน Field Survey Team เท่านั้น Survey Form v1.3
PAW Commu
ส่วนที่ 9–10 — การเข้าถึง / บริการ (Services)
หน้า 3/6
Survey Form v1.3
โทรกลับหาเรา / Tel: 082-549-7992

ส่วนที่ 9 — การเข้าถึงและสิ่งอำนวยความสะดวก

ส่วนที่ 10 — บริการ / การรักษา (เลือกได้มากกว่า 1)

ศูนย์อายุรกรรมและโรคเฉพาะทาง (Internal Medicine Center)

ศูนย์ศัลยกรรมและวิสัญญีวิทยา (Surgery & Anesthesia Center)

ศูนย์เวชศาสตร์ฟื้นฟูและกายภาพบำบัด (Rehabilitation Center)

ศูนย์สุขภาพและเวชศาสตร์ป้องกัน (Wellness & Preventive Center)

ศูนย์วินิจฉัยด้วยภาพและห้องปฏิบัติการ (Diagnostic Imaging Center)

ศูนย์สูติกรรมและระบบสืบพันธุ์ (Reproductive Center)

บริการเฉพาะทางอื่น ๆ (Specialized Services)

อื่น ๆ ระบุ
PAW Commu — เอกสารสำหรับใช้งานภายใน Field Survey Team เท่านั้น Survey Form v1.3
PAW Commu
ส่วนที่ 11–12 — ภาพถ่าย หมายเหตุ และการขออนุญาตใช้ข้อมูลออนไลน์
หน้า 4/6
Survey Form v1.3
โทรกลับหาเรา / Tel: 082-549-7992

ส่วนที่ 11 — ภาพถ่ายและหมายเหตุของทีม Survey

รายการภาพที่สามารถถ่ายได้

หมายเหตุเพิ่มเติม (สิ่งที่สังเกตเห็น ข้อสงสัย ข้อมูลเพิ่มเติม)

ส่วนที่ 12 — การขออนุญาตใช้ข้อมูล รูปภาพและวิดีโอจากช่องทางออนไลน์

สอบถามผู้มีอำนาจของสถานประกอบการ ว่าอนุญาตให้ PAW Commu นำข้อมูล/รูปภาพจากช่องทางออนไลน์ต่อไปนี้มาแสดงบนแพลตฟอร์มได้หรือไม่

ช่องทางที่อนุญาต (เลือกได้มากกว่า 1)

อื่น ๆ ระบุ
ลิงก์ / ชื่อบัญชี (URL หรือ @username)
ชื่อผู้เก็บข้อมูล
ลายมือชื่อ
วันที่
PAW Commu — เอกสารสำหรับใช้งานภายใน Field Survey Team เท่านั้น Survey Form v1.3
PAW Commu
หนังสือให้ความยินยอมตามพระราชบัญญัติคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล พ.ศ. 2562
หนังสือให้ความยินยอมเปิดเผยข้อมูลสถานประกอบการ — ฉบับสำหรับสถานพยาบาลสัตว์
หน้า 5/6
PDPA Consent v1.3
โทรกลับหาเรา / Tel: 082-549-7992
ผู้ให้ความยินยอม (Data Subject): สถานพยาบาลสัตว์ที่ลงนามด้านล่าง
ผู้ควบคุมข้อมูล (Data Controller): บริษัท คิรันนา จำกัด (Kiranna Co., Ltd.)  |  อีเมล: work.t.chaloemphon@gmail.com
  1. วัตถุประสงค์ในการเก็บและใช้ข้อมูล
    1.1 แสดงข้อมูลสถานพยาบาลสัตว์บนแพลตฟอร์ม PAW Commu เพื่อให้เจ้าของสัตว์เลี้ยงค้นหาได้
    1.3 ตรวจสอบความถูกต้องของใบอนุญาตประกอบวิชาชีพกับหน่วยงานภาครัฐที่เกี่ยวข้อง
    1.3 จัดทำ Verified Badge เพื่อแสดงสถานะความน่าเชื่อถือบนแพลตฟอร์ม
    1.4 แจ้งเตือนเพื่อขอ re-verify ข้อมูลทุก 3–6 เดือนตามนโยบายของแพลตฟอร์ม
  2. ข้อมูลที่เก็บรวบรวม
    ชื่อสถานประกอบการ | ที่อยู่และพิกัด GPS | เบอร์โทรศัพท์และช่องทางติดต่อ | เวลาทำการ | ประเภทและบริการ | ชนิดสัตว์ที่รักษาได้ | เครื่องมืออุปกรณ์ | ภาพถ่ายสถานที่ | ชื่อและเลขใบอนุญาตสัตวแพทย์ผู้รับผิดชอบ
  3. การเปิดเผยข้อมูลต่อบุคคลที่สาม
    3.1 ได้รับความยินยอมจากท่านก่อนทุกครั้ง
    3.2 เป็นการปฏิบัติตามกฎหมายหรือคำสั่งของหน่วยงานภาครัฐ
    3.3 ข้อมูลที่แสดงต่อสาธารณะบนแพลตฟอร์มถือว่าได้รับความยินยอมแล้วตามเอกสารนี้
  4. ระยะเวลาการเก็บรักษาข้อมูล
    หากท่านขอถอนความยินยอม ข้อมูลจะถูกลบออกจากระบบภายใน 30 วันทำการ
  5. สิทธิ์ของเจ้าของข้อมูล (Data Subject Rights)
    ท่านมีสิทธิ์เข้าถึงข้อมูล | แก้ไขข้อมูล | ลบข้อมูล | คัดค้านการประมวลผล
    ติดต่อ: work.t.chaloemphon@gmail.com หรือโทร 082-549-7992 (เจ้าหน้าที่คุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล)
ข้าพเจ้าให้ความยินยอมดังต่อไปนี้ (โปรดทำเครื่องหมาย)
  • ยินยอมให้ PAW Commu เก็บและแสดงข้อมูลสถานประกอบการบนแพลตฟอร์ม
  • ยินยอมให้ PAW Commu ใช้ภาพถ่ายสถานประกอบการที่ถ่ายในวันสำรวจ
  • ยินยอมให้ PAW Commu นำข้อมูลและรูปภาพจากช่องทางออนไลน์ (Social Media / Google Maps / อื่น ๆ) ตามที่ระบุไว้ในส่วนที่ 12 มาแสดงบนแพลตฟอร์ม

ลงนามให้ความยินยอม

ชื่อสถานประกอบการ
ชื่อผู้ลงนาม (ตัวบรรจง)
ตำแหน่ง
ลายมือชื่อ
วันที่
PAW Commu — เอกสารสำหรับใช้งานภายใน Field Survey Team เท่านั้น PDPA Consent v1.3
PAW Commu
Field Survey Checklist — รายการตรวจสอบก่อนออกจากสถานที่
สำหรับทีม Field เท่านั้น
หน้า 6/6
Field Checklist v1.3
โทรกลับหาเรา / Tel: 082-549-7992

ก่อนออกจากสถานที่ — ตรวจสอบให้ครบก่อนทุกครั้ง

เอกสาร

ภาพถ่าย

ข้อมูลที่ต้องยืนยันก่อนออก

การบันทึกข้อมูลในระบบ

Tips สำหรับทีม Field
  • • ถ้าปฏิเสธการถ่ายภาพ บันทึกเหตุผลในหมายเหตุ ส่ง supervisor ตัดสินใจ
  • • ถ้าสงสัยว่าเป็นคลินิกเถื่อน (ไม่มีป้ายใบอนุญาต ไม่ยอมให้ข้อมูล) ให้ flag และรายงานทีมทันที
  • • ถ่ายรูปใบอนุญาตให้ชัด เลขที่ใบอนุญาตต้องอ่านออกชัดเจน เพราะใช้ cross-check กับภาครัฐ
PAW Commu — เอกสารสำหรับใช้งานภายใน Field Survey Team เท่านั้น Field Checklist v1.3